EMOCIONES EN LOS PACIENTES CRÍTICOS

En estas semanas en la UCI he conocido a un paciente que presenta una polineuropatía desmielinizante. Debido a su patología necesita soporte ventilatorio y su movilidad está muy reducida.
A pesar de que el paciente está rodeado de máquinas lo que más me llama la atención de él es su estado de ánimo. Siempre tiene el gesto triste y verbaliza estar muy deprimido por su situación.
Desde el momento en que se diagnostica una enfermedad cuyo tratamiento va a requerir un ingreso hospitalario para la realización de una intervención quirúrgica, tanto el paciente como sus familiares o cuidadores se ven implicados en un proceso durante el cual pueden experimentar diversas alteraciones emocionales.



Durante su estancia en la UCI, las alteraciones emocionales citadas con mayor frecuencia por los pacientes son la ansiedad, el estrés, la depresión o el denominado síndrome de cuidados intensivos, en cuyo desarrollo se encuentran implicados factores como el ruido excesivo que puede dificultar el sueño y el descanso, el dolor, las medidas empleadas para la ventilación que impiden que los enfermos se puedan comunicar adecuadamente, etc. Además, los pacientes suelen desarrollar un sentimiento de falta de control de sí mismos. 

Por todo esto es importante que realicemos unos buenos cuidados psicosociales sobre todos los pacientes en estado crítico.

- Aliviar el dolor.
- Proporcionar una atmósfera que facilite el descanso: luz, ruido, realizar las mínimas interrupciones posibles.
- Transmitir y promover seguridad.
- Transmitir empatía.
- Favorecer la comunicación verbal y no verbal.
- Evitar una sobresedación del paciente.
- Valorar a los familiares y amigos de los pacientes como un recurso para prevenir los estados depresivos.
- Proporcionar apoyo emocional, alentar el apoyo de la familia, la presencia del personal de enfermería y proporcionar apoyo espiritual en el caso de que el paciente lo demande.

Gómez-Carretero P, Monsalve V, Soriano JF, de Andrés J. Alteraciones emocionales y necesidades psicológicas de pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos. Med. Intensiva  [revista Internet]. 2007   [20 de marzo de 2013] ;  31(6): 318-325. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912007000600006&lng=es.

VIGILANCIA Y MONITORIZACIÓN DEL ENFERMO CON VENTILACIÓN MECÁNICA

El paciente sometido a ventilación mecánica tiene unas características que lo diferencian de otros pacientes como son:
- Aislamiento físico.
- Incapacidad para moverse.
- Incapacidad para comunicarse.
- Dependencia de una máquina y del personal para todas sus funciones.
Además el paciente está rodeado de máquinas, aparatos que hacen ruido, tienen luces, etc. por lo que puede aumentar su angustia.

Por eso es importante que realicemos unos cuidados de calidad y que no olvidemos que lo más importante no son las máquinas sino el paciente.

Los cuidados de enfermería en este tipo de pacientes:

Se debe ayudar al paciente para adaptarse a su nueva situación y recuperar su salud sin secuelas físicas o psíquicas. Las actuaciones que se aconsejan ayudan a evitar el síndrome de UCI caracterizado por transtornos sensoriales, motores y depresión, todo ello es más frecuente en pacientes con Ventilación Mecánica.

- Baño diario, y piel hidratada.
- Atender a la comunicación verbal y no verbal.
- Valorar y tratar el dolor y la ansiedad.
- Hablarle aunque parezca dormido.
- Favorecer la presencia familiar.
- Procurar orientar al paciente en tiempo y espacio.
- Fomentar el descanso nocturno.

Otros cuidados generales importantes en pacientes con ventilación mecánica son:

- Comenzar el turno revisando el ventilador, las alarmas, los parámetros y las conexiones.
- Verificar que están a mano el Ambú, caudalímetro, y alargaderas, y que todo el equipo funciona.
- Observar la tolerancia del paciente al tubo y al tratamiento ventilatorio.
- Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica y del tubo endotraqueal.
- Verificar la presión del neumotaponamiento.
- Verificar por turno la permeabilidad de la SNG y la existencia de peristaltismo intestinal.
- Mantener, si es posible al paciente semincorporado en la cama a 30 o 45º.
- Aspirar el contenido de la cavidad oral evitando la acumulación de secreciones  aplicar un antiséptico bucal y vaselina en los labios.
- Cambiar la cinta de sujección del TET evitando los puntos de presión continuos.
- Realizar la higiene de los ojos con suero salino.
- Extremar las medidas de asepsia en las maniobras de aspiración, utilizando una sonda en cada aspiración, no reintroduciéndola y aspirando al retirarla en sentido rotatorio. La aspiración no debe superar los 15 segundos.
* En los modos de ventilación parcial o destete vigilar especialmente la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la clínica y el comportamiento del paciente, en busca de signos que indiquen agotamiento del paciente.
Además es necesario realizar un control hemodinámico del paciente (presión arterial, presión venosa central, diuresis, temperatura, signos de mala perfusión periférica).

• Realizar balances hídricos diarios.
• Vigilar la tolerancia a la Nutrición enteral.

Gómez Pantaleón P, Várez Hernández MI. Ruta de cuidados del paciente con ventilación mecánica invasiva. En: Amézcua Sánchez A, Cachinero Murillo A, De Frutos Muñoz R, Gordillo Martínez T, Hernández Sánchez L, Layunta Acero R, et al. coordinadores. Manual de rutas de cuidados al paciente adulto crítico y en hospitalización quirúrgica. Madrid: Fuden; 2012. p. 650-658.

SEMINARIO VENTILACIÓN MECÁNICA

Esta semana hemos tenido un seminario sobre ventilación mecánica en el hospital.
Teniendo en cuenta que la teoría que dimos en la universidad sobre ventilación mecánica me resultó bastante complicada, el primer día que llegué a la unidad lo que más me asustaba eran los respiradores.
Aunque llevamos varios días en la UCI, esta sigue siendo una de las cosas que más complicadas me parecen. Pero gracias al seminario he podido aclarar muchas dudas.

¿Qué es la ventilación mecánica?

Se denomina ventilación mecánica a todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria, además la ventilación mecánica puede mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar.

¿Para qué sirve la ventilación mecánica?

La ventilación mecánica pretende mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso, incrementar el volumen pulmonar al abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares y reducir el trabajo respiratorio.

En la unidad vemos dos técnicas de ventilación:

- Invasiva: ventilación con presión positiva. Se aplica a través del tubo endotraqueal o traqueostoma.
- No invasiva: ventilaciones con presión negativa. No requiere intubación.

Además hay dos tipos de respiradores:

- Volumétricos: ciclados por volumen-tiempo. Se programa el volumen que entra en el paciente periódicamente en un tiempo determinado.
- Manométricos: ciclados por presiones. Se programan las presiones que el paciente debe generar.

Existen también modalidades de ventilación mecánica, que dependen del estado del paciente y de su patología, en la unidad las que yo he visto son:

- IPPV: Intermittent Positive Pressure Ventilation: puede considerarse la modalidad más importante de ventilación por ser la que suple totalmente la función respiratoria del paciente. Se genera por inspiraciones con presión positiva a intervalos fijos de tiempo de forma automática. La frecuencia respiratoria y el volumen son fijos y programados en el ventilador. Se emplea esta modalidad al inicio de la ventilación, y cuando el paciente no puede o no se quiere que realice esfuerzo alguno.

- BIPAP: Biphasic Positive Airway Pressure: El modo de ventilación BIPAP se caracteriza por una ventilación controlada por presión/tiempo, permitiendo al paciente la posibilidad de respirar espontáneamente en todo momento. Se puede utilizar desde pacientes sin respiración espontánea hasta los pacientes que respiran espontáneamente antes de la extubación. El destete se realiza mediante la reducción paulatina de la parte mandatoria en todo el volumen minuto y la reducción de la presión de soporte.

- CPAP: Continuous Positive Airway Pressure: Es una respiración espontánea en la que se consigue un nivel de presión positiva continua en todo el ciclo respiratorio para aumentar la capacidad residual funcional (controlamos la PEEP). Se emplea en pacientes con respiración espontánea antes del destete.


Vicente Peña JM, Fernández Ayuso D, Pérez Olmo JL. Ventilación Mecánica. En: Fernández Ayuso D, Aparicio Santos J, Pérez Olmo JL, Serrano Moraza A, editores. Manual de enfermería en emergencias. Madrid: Arán; 2002. p. 679-687.

¡MI PRIMER DRUM!

Esta semana he tenido la oportunidad de canalizar una vía central de acceso periférico tipo DRUM. 
En la teoría, este tipo de técnicas me parecían demasiado complicadas, pero la verdad es que con la ayuda de mi tutora y las auxiliares me ha parecido mucho más fácil y me he encontrado muy segura. Creo que también me ha resultado más sencillo porque el paciente estaba totalmente sedado, si hubiera estado consciente y hubiera estado soportando el dolor o las molestias creo que me hubiera puesto más nerviosa.




La canalización de una vía central es un procedimiento clave en el abordaje del enfermo crítico ya que nos permite:
- Administrar: grandes volúmenes de líquidos, soluciones hipertónicas, soluciones incompatibles a través de luces separadas o varias perfusiones simultáneamente.
- Monitorización hemodinámica.
- Extracción muestras sanguíneas.

El personal que se necesita para la canalización del DRUM es una enfermera y una auxiliar, en mi caso mi tutora y yo nos vestimos ambas estériles por si había alguna complicación.

Preparación del paciente

- Informar adecuadamente al paciente de la técnica que se le va a realizar (en el caso de que el paciente no esté sedado). Esto nos ayudará a lograr su colaboración durante la realización de la misma.

- Monitorizar el electrocardiograma antes, durante y después del procedimiento. Es muy importante una adecuada visualización, ya que durante la introducción, tanto de la guía como del catéter, se debe vigilar la aparición de arritmias. Registrar constantes vitales.

- Colocar al paciente en posición decúbito supino o Trendelemburg, según nos permita la patología del paciente.

- Valorar las venas de ambas extremidades superiores en la fosa antecubital. Se elegirá preferentemente el brazo derecho y las venas basílica, mediana y cefálica, en este orden, puesto que la vena basílica del brazo derecho es la de acceso más directo anatómicamente a la aurícula derecha, y por tanto, la introducción del catéter será más sencilla.

- Se pueden emplear anestésicos locales, EMLA^® o Cloretilo^®. 

- Aplicar el antiséptico de forma circular de dentro hacia fuera. Clorhexidina o povidona yodada.

Preparación del personal

- Utilizar técnica estéril en todo momento. Esto implica que la enfermera/o responsable del procedimiento realizará lavado quirúrgico de sus manos, previa colocación de mascarilla y gorro. El secado de las manos se hará con compresas estériles y se colocará bata estéril.

Realización de la técnica

- Colocar un empapador bajo el brazo elegido.

- Preparar una mesa auxiliar con paños estériles y todo el material necesario. Aprovechar para revisar que no falta nada en el equipo de vía central.


- Colocar paño fenestrado sobre el brazo y ampliar el campo estéril con otro paño.

- Canalizar vena mediante un Abocath^®. El mínimo será del n^o 18, ya que si es de menor grosor, no pasará la guía a través de su luz. (En mi caso el paciente ya tenía canalizada una vía periférica del nº 18).

- Retirar el compresor para permitir la progresión de la guía (personal no estéril).

- Pedir la colaboración del paciente, haciendo que gire la cabeza hacia el lado de la punción (o alguien no esteril coloca al paciente en el caso de que este no esté consciente). Empezar a introducir la guía a través del angiocatéter. La guía se presenta con la punta blanda, de forma curva, fuera de su introductor, por lo que se moviliza con el pulgar hasta que el final de la guía coincida con el extremo de plástico que se adaptará al angiocatéter. Después se introducirá con suavidad. Si se nota dificultad, se retrocede unos centímetros, se moviliza el brazo y se intenta de nuevo.

- Vigilar el electrocardiograma en todo momento. Si aparecen arritmias, se retira la guía hasta que vuelva a la situación normal del paciente.

- Dejar fuera suficiente porción de guía como para poder manejarla con seguridad, y sacar el angiocatéter a través de la guía.

- Deslizar el dilatador a través de la guía. Al traspasar el tejido subcutáneo y la piel, se debe ejercer cierta fuerza. Si fuera necesario, se puede realizar un corte con un bisturí, en la zona de la punción, colocando el filo hacia arriba. Basta con introducir la punta del dilatador, puesto que en el brazo las venas están muy superficiales.

- Retirar el dilatador y aplicar presión con una gasa sobre el punto de inserción.

- Retirar el tapón de la luz distal del catéter, ya que la guía saldrá por ese punto, y empezar a introducir el catéter deslizándolo por la guía. No introducir el catéter en la vena hasta que la guía salga unos centímetros por la luz distal.

- Mantener siempre sujeta la guía mientras se introduce el catéter suavemente.

- Introducir hasta 40-45 cm.

- Retirar la guía con cuidado y comprobar el reflujo de sangre en las dos luces con jeringas de 10 ml.

- Fijar el catéter.

- Comprobar que el catéter está insertado correctamente con una placa de torax.

Realmente fue bastante satisfactorio saber que el catéter estaba bien situado y que yo había podido hacer una técnica que me parecía tan complicada. Y la verdad es que todo fue gracias al personal que confió en que yo podía hacerlo.

Cárcoba Rubio N., Ceña Santorcuato S.. Cateterización venosa central de acceso periférico mediante técnica seldinger modificada en la urgencia hospitalaria. Enferm. glob.  [revista Internet]. 2010  Oct [ 2013  Mar  17] ;  (20): . Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412010000300015&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S1695-61412010000300015.

EL PACIENTE CRÍTICO

En la Unidad de Cuidados Intensivos trabajamos con pacientes críticos, pero ¿qué es un paciente crítico? ¿Qué lo diferencia de otro tipo de pacientes?

Se denomina paciente crítico aquel enfermo cuya condición patológica afecta a uno o más sistemas, que pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de reversibilidad, que hacen necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia, manejo y soporte vital avanzado.

Para todo el personal que trabaja con pacientes críticos, su objetivo está centrado en valorar y realizar intervenciones constantes al paciente como medio para recuperar su estabilidad, además de para prevenir complicaciones.

Desde mi punto de vista creo que además es muy importante una valoración psicosocial del paciente, y he podido comprobar que se introducen intervenciones de apoyo para la adaptación del paciente a esta nueva situación y las consecuencias de ésta. Esto además, se consigue preservando los derechos de los pacientes, teniéndolos en cuenta en la toma de decisiones (en la medida que esto sea posible) y manteniendo su integridad psicológica y emocional.

El paciente crítico además de presentar necesidades para su recuperación física y sobrevivir a la situación crítica que está viviendo requiere recuperarse con el mínimo sufrimiento posible, por lo que es importante adecuar el ambiente familiar y/o social como parte de las medidas terapeúticas.

Estos días he tenido la oportunidad de corroborar esto, de saber la importancia que tiene un estricto control del paciente, he aprendido a cómo monitorizar a un paciente crítico.

Monitorización de un paciente crítico:

Se basa en la medición y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.

La monitorización de un paciente como ya hemos dicho, nos ayuda a definir la naturaleza del problema, las causas y la respuesta frente a cualquier intervención que hagamos. Además gracias a la monitorización es más fácil detectar las posibles complicaciones.

La monitorización puede ser de dos tipos:

-         - Invasiva: debe haber dispositivos internos en el paciente.

-         - No invasiva: los sensores se ponen en la piel.

          La  monitorización se basa en un estricto control de:

-          Electrocardiograma.

-          Tensión arterial.

-          Frecuencia cardiaca.

-          Temperatura.

-          Presión venosa central.

-          Control de diuresis.

          En cuanto a la respiración es importante el control de:

-          Frecuencia respiratoria.

-          Saturación de oxígeno.

-          En pacientes con ventilación mecánica: control de las variables ofrecidas en el tipo de ventilación que necesite el paciente.

          Además es necesario el control neurológico del paciente:

      Apertura ocular.

      Respuesta verbal y motora.

      Presencia o no de dolor.

      Nivel de sedación, estado de conciencia.

        

     - L. Marino P. El libro de la UCI. 2ed. Barcelona: Masson; 2002 

     - Idem Salud. Portal de enfermería. Paciente Crítico. González. G., Villalba. L. Disponible en: http://www.idemsalud.com/v2/columnista_c.html

     - Control médico naval. Monitoreo del paciente crítico en UCI. Vega Lizarme. M. Sociedad Peruana de medicina intensivista. Disponible en: http://www.slideshare.net/SOPEMI/monitoreo-del-paciente-critico-en-uci

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TOMA DE CONTACTO

Después de siete días de prácticas en la Unidad de Cuidados Intensivos puedo dar por finalizada esa "toma de contacto", ese tiempo que tenemos todos los alumnos para adaptarnos a cada rotación. Y ahora como estudiante de enfermería creo que empiezan unas largas semanas de aprendizaje en uno de los sitios más especiales de mis cuatro años de formación.

Antes de llegar a la unidad, cuando me hablaban de la U.C.I pensaba en máquinas, tubos, medicación,... y cuando llegué curiosamente no me impactaron tanto las máquinas o los pitidos de estas, ni la gran cantidad de medicación que se les administra, lo que más me llamó la atención fueron los pacientes, las PERSONAS. Y sobre todo me ha gustado ver que el personal, a pesar de la gran carga de trabajo, de la concentración que deben tener para no cometer ningún error, tienen un trato cercano con el paciente, y nunca se olvidan que están trabajando con personas, y sobre todo con personas que están muy enfermas, que están pasando por los peores momentos de su vida.

Como ya he dicho, estos primeros días han servido para situarme, conocer la unidad, donde está el material que puedo necesitar, conocer al personal, y a algunos pacientes que llevan varios días ingresados.
También he tenido la oportunidad de familiarizarme un poco con las bombas de perfusión, los respiradores (aunque estoy segura de que me va a llevar mucho tiempo entenderlos), las vías centrales, etc.

La primera impresión de todo esto ha sido muy buena. De todos los lugares por donde pasamos hay muchas cosas que aprender, pero creo que la U.C.I es un sitio al que se le puede sacar mucho partido y que me va a aportar muchísimas experiencias.