lunes, 22 de abril de 2013

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA NUTRICIÓN PARENTERAL


CATÉTER Y EQUIPO

o   Los cuidados del catéter (apósito, punto de inserción, …) se realizarán
según protocolo de la unidad.

o   Realizar la conexión entre sistema de infusión y catéter de forma
aséptica, las desconexiones serán las menores posibles.

o   La unión entre el sistema de infusión y catéter se protegerá siempre para
disminuir la colonización de la zona.

o   Los sistemas de infusión se cambiarán cada 24 horas.

o   No añadir soluciones en “Y” en la misma luz.

o   Nunca extraer muestras de sangre ni medir presión venosa central en la
misma luz.






BOLSA DE PERFUSIÓN E INFUSIÓN

o   La bolsa de nutrición se cambiará cada 24 horas, aunque no se haya
terminado su contenido.

o   En caso de rotura accidental de la bolsa o falta de la misma, sustituir la
NPT por Glucosa al 10% y la NPP por Glucosa al 5% y avisar al servicio de farmacia para su reposición.

o   Las soluciones cuyo color ha cambiado son inaceptables para la infusión.

o   Antes de administrar la bolsa comprobar que no ha estado a temperatura ambiente para su conservación.

o   Nunca acelerar o enlentecer la velocidad de infusión.




PACIENTE

o   Control y registro de signos vitales al menos cada 4 horas.

o   Control analítico prescrito por facultativo.

o   Vigilar estrechamente temperatura para detectar precozmente la aparición de infección.

o   Balance hídrico estricto.

o   Seguir pauta de control glucémico según pauta médica, y si ha habido cambios bruscos en la velocidad de perfusión.

o   Higiene bucal con cepillado dental por turno en enfermos conscientes.

o   Higiene bucal con antiséptico según protocolo de paciente inconsciente.

o   Evitar el contacto de los sistemas de infusión con el suelo, heridas, heces, drenajes o fístulas.



Esteban A, Martín C. Manual de cuidados intensivos para enfermería.3ª ed. Barcelona: Masson; 2003

Abanades Virseda N, Acevedo Nuevo M. et al. Rutas de cuidados al paciente adulto crítico y en hospitalización quirúrgica. Madrid: Fuden; 2012

Protocolos unidad


NUTRICIÓN PARENTERAL


La nutrición parenteral consiste en la infusión de nutrientes en el torrente sanguíneo.

Los pacientes en estado crítico suelen estar en situación de estrés metabólico y pueden desarrollar rápidamente una malnutrición potreico-calórica o agravar una malnutrición preexistente.

El objetivo del tratamiento con soporte nutritivo durante esta fase no es que el paciente gane peso o conseguir un balance nitrogenado positivo, sino asegurar la síntesis de las proteínas viscerales. Y esto se va a conseguir aportando al paciente el soporte nutritivo que necesite.

En los pacientes críticos, si el tracto gastrointestinal funciona o recupera la función en algún momento de su evolución, y si fuera accesible, va a ser la vía de elección para el soporte nutritivo. Sin embargo la incidencia de íleo en los pacientes críticos y el hecho de que además algunos de ellos no van a tolerar la nutrición enteral pese a no existir ninguna evidencia clínica de disfunción del tracto gastrointestinal, y si exceptuamos alguna patología muy concreta, va a ser muy difícil predecir al comienzo de la terapéutica quién va o no a tolerar la nutrición enteral.
Todo ello tal vez sea debido a que la misma situación crítica puede producir cambios en el tracto gastrointestinal, cuya única traducción clínica va a ser la intolerancia a la nutrición enteral.

Por todo ello, es bastante común durante la fase de estrés severo que muchos de los pacientes críticos reciban el soporte nutritivo como nutrición mixta, o sea, nutrición parenteral y enteral al mismo tiempo. Y que una vez que mejore o se resuelva la situación de estrés se conseguirá, en general, retirar gradualmente el soporte nutritivo parenteral y se incrementará simultáneamente el enteral hasta alcanzar un soporte nutritivo exclusivamente por esta vía.

El soporte nutritivo con nutrición parenteral se utiliza, en general, en los pacientes que no son candidatos a la nutrición enteral y que o bien están ya malnutridos o tienen un riesgo elevado de desarrollar malnutrición. El inicio y las características del soporte nutritivo artificial parenteral en los diferentes pacientes va a depender de:

-       El grado de malnutrición preexistente. Si está malnutrido, también influirán las complicaciones que pudieran presentar por la misma malnutrición como, por ejemplo, los riesgos de presentar el llamado síndrome de realimentación al comenzar a tratar al paciente.
-       Si está o no en estrés y su grado.
-       De la disfunción de uno o más órganos que pueda presentar.
-       De que exista disfunción gastrointestinal.
-       Del acceso vascular al torrente sanguíneo del que dispongamos (central o periférico).







Esteban A, Martín C. Manual de cuidados intensivos para enfermería.3ª ed. Barcelona: Masson; 2003


MANEJO DEL DRENAJE TORÁCICO


El tipo de drenaje torácico que usamos en el hospital, es el pleur-evac .
El drenaje torácico es un tubo estéril que se inserta en
el espacio pleural o mediastínico, facilitando la salida de contenido líquido o
gaseoso.








El pleur-evac consta de:
-       CÁMARA COLECTORA O DE RECOGIDA: Situada a la derecha. Consta de tres columnas con una capacidad máxima de 2500 ml. Recoge el débito drenado, permitiendo controlar el volumen y la naturaleza de lo drenado.
-       CÁMARA CON SELLO DE AGUA: Situada en el centro. El nivel de agua estándar es de 2 cm. de H2O. Permite la salida de aire o líquido o aire del tórax del paciente, pero no la entrada.
-       CÁMARA DE CONTROL DE ASPIRACIÓN: Situada a la izquierda. Posee un nivel de agua. Al dirigir la aspiración a través del agua se limita la cantidad de presión negativa a la pleura. El nivel de agua determina el grado de aspiración. Normalmente es de 20 cm.
-       DISPOSITIVOS DE LPROTECCIÓN:

§  Válvula de alta presión negativa: Se sitúa en la parte superior del sistema. Esta válvula permite al ser pulsada que en los casos en que se ha desplazado accidentalmente el líquido de la cámara de control de aspiración a la cámara de sello de agua, rebajando de nuevo su nivel a 2cm. ( En caso de rotura del sello hidráulico protegerá al paciente contra la aspiración del aire ambiente hacia la cavidad torácica ).
§  Válvula de alta presión positiva: Expulsa el exceso de presión a la atmósfera por fallo del sistema de aspiración; evitando la producción de un neumotórax si hay un aumento brusco de presión positiva en la cavidad torácica.



Para montar el sistema de drenado debemos seguir una serie de pautas:

-       Abrir el sistema de precintado y colocarlo en posición vertical.
-       Lavarse las manos y colocarse guantes limpios.
-       Utilizar técnica aséptica.
-       Llenar la cámara de sellado de agua: Quitar la conexión del tubo corto acoplado a esta cámara y conectar una jeringa de cono ancho y sin émbolo; introduciendo agua destilada estéril en la cámara hasta alcanzar la marca de 2 cm. Poner de nuevo la conexión de plástico. Si el drenaje va a estar conectado a aspiración, quitar la tapa del tubo que está conectado a la cámara de control de aspiración y conectarla a la unidad de aspiración. Comprobando previamente su adecuado funcionamiento.
-       Llenar la cámara de control de aspiración introduciendo con la jeringa o un embudo, agua destilada estéril hasta la marca de 20 cm. o el nivel prescrito por el médico. No introducir el agua cuando funcione la aspiración. Tapar la cámara.
-       Mantener estéril la conexión del drenaje con el tubo de tórax.

¿Cómo comprobar la permeabilidad del tubo de tórax?

Si un tubo torácico está permeable, las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios se transmiten a la cámara de sello de agua. Se observan las fluctuaciones en esta cámara.
El nivel de líquido aumenta con la inspiración y desciende con la espiración en ventilación espontánea y a la inversa cuando el paciente está en ventilación mecánica con presión positiva.
Si no se producen estas fluctuaciones en la cámara, se pedirá al paciente (si esto es posible), que haga una respiración profunda y cambie de postura, para que el débito salga por gravedad.

Si sigue el líquido sin oscilar pueden ocurrir dos cosas:

-       El pulmón se ha vuelto a expandir (placa de tórax para comprobarlo).
-       El tubo no es funcionante, está obstruido.
§  La causa más frecuente de obstrucción del tubo torácico es la presencia de un coágulo de sangre. La maniobra de desobstrucción consiste en la realización de la técnica de ordeño; que sólo hay que poner en práctica cuando es probable la presencia de coágulos y no por rutina ( bajo prescripción médica ).La técnica de ordeño consiste en pellizcar con el pulgar y el índice cerca de 5 cm. del sitio de unión entre el tubo de goma del drenaje y el tubo de tórax, usando el pulgar y el índice de la otra mano para comprimir el tubo a medida que se deslizan los dedos en dirección descendente.

Burbujeo y detección de fugas aéreas:

El burbujeo en la cámara de sello de agua significa que el aire está entrando en el sistema; esto es de esperar en caso de que el paciente tenga un neumotórax. Si no presenta este problema y el burbujeo es continuo y excesivo en la cámara de sello de agua, se está produciendo una fuga de aire.
Para detectar su localización hay que comenzar a pinzar en el extremo proximal del tubo y seguir en dirección al sistema de drenaje, siendo especialmente cuidadosos en los puntos unidos por conexiones. El burbujeo cesará cuando la fuga se encuentre entre la pinza y el tórax del paciente.
Si persiste el burbujeo y el sistema no presenta fugas, será preciso valorar la situación del paciente, ya que la fuga puede provenir del tórax del paciente, debido a la presencia de una fístula bronco-pleural.



Abanades Virseda N, Acevedo Nuevo M. et al. Rutas de cuidados al paciente adulto crítico y en hospitalización quirúrgica. Madrid: Fuden; 2012

Esteban A, Martín C. Manual de cuidados intensivos para enfermería.3ª ed. Barcelona: Masson; 2003

Lanken P. Manual de cuidados intensivos. Madrid: Panamericana; 2003

Protocolos Unidad.

domingo, 14 de abril de 2013

Cuidados del SCA


El objetivo del tratamiento en el SCA es una reperfusión rápida, completa y sostenida de la circulación coronaria.

Los cuidados consistirán en:

-      -  Monitorización y vigilancia continua no invasiva: electrocardiograma, tensión arterial, saturación de oxígeno y temperatura.
-       - Transmitir tranquilidad y proporcionar información de los procedimientos que se realizan, tanto al paciente como a su familia.
-      -  Exploración física, toma de constantes y revisión de las vías periféricas (dos como mínimo).
-      -  Vigilancia en el electrocardiograma de posibles arritmias o elevación del complejo ST, teniendo en cuenta que no se consideran peligrosas las arritmias de reperfusión.
-     -   Dieta absoluta hasta estabilización, después tolerancia con dieta cardiosaludable.
-     - Reposo absoluto hasta resolución de fase aguda, después movilización precoz.
-       - El dolor anginoso se debe aliviar lo antes posible, si no se consigue con el tratamiento vasodilatador (nitroglicerina), se administrarán opiáceos: cloruro mórfico (efecto venodilatador y reductor de la frecuencia cardíaca y precarga), en caso de hipotensión arterial se sustituirá el cloruro mórfico por meperidina.


-       Administrar el tratamiento farmacológico prescrito:
·         Anti-isquémicos (reducen el consumo de oxígeno del miocardio): betabloqueantes, nitratos, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs).
·         Anti-agregantes plaquetarios: ácido acetilsalicílico, prasugrel, clopidogrel, inhibidores del receptor de la glicoproteína.
·         Anticoagulantes: heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular.
·         Fibrinolíticos sistémicos: estreptoquinasa, alteplasa, reteplasa, tenecteplasa, etc.
·         Otros fármacos: laxantes, benzodiacepinas para favorecer descanso nocturno, protectores gástricos, etc.



 Abanades Virseda N, Acevedo Nuevo M, Agudo Rebollo AM.et al.  Rutas de cuidados al paciente crítico y en hospitalización quirúrgica. Madrid: Fuden; 2012

ARRITMIAS



La activación normal del corazón depende del nodo sinusal, y comienza con la despolarización auricular, que produce la onda P en el electrocardiograma. Las aurículas se activan de arriba abajo y de derecha a izquierda. Cuando la activación llega al nodo auriculo-ventricular experimenta un retraso fisiológico de la conducción, produciendo el intervalo PR; y una vez llega al Haz de His, el impulso se distribuye rápidamente a los ventrículos, dando lugar a un QRS estrecho. La repetición de este ciclo de forma regular según la frecuencia de descarga del nodo sinusal (60-100lpm) origina el ritmo cardiaco normal.




Se denominan arritmias a las alteraciones de este ritmo normal, y se dividen en dos grupos: taquiarritmias y bradiarritmias.
El objetivo principal de la valoración enfermera es distinguir cuando la arritmia provoca síntomas que comprometen la estabilidad hemodinámica del paciente.

-       Sintomatología grave:

·         Bajo nivel de conciencia: flujo sanguíneo cerebral reducido.
·         Signos de bajo gasto cardiaco: palidez, sudoración, extremidades frías y húmedas (aumento de la actividad simpática).
·         Hipotensión (TA sistólica menor de 90mmHg). Shock.
·         Dolor torácico: implica que la arritmia está causando una isquemia miocárdica.
·         Datos de insuficiencia cardiaca: pueden presentar edema pulmonar, o un aumento de la presión venosa yugular y congestión hepática.

-       Sintomatología menos grave:

·         Palpitaciones, mareos, ansiedad, disnea.
·         En ocasiones las arritmias cursan de manera asintomática, provocando complicaciones asociadas (accidentes isquémicos transitorios por émbolos asociados a fribrilación o flutter auricular).


La prueba diagnóstica clave es el electrocardiograma de doce derivaciones y/o tira de ritmo (en la que se incluyan al menos diez complejos ventriculares). Así mismo, puede plantearse la realización de ecocardiogramas para valorar la afectación ventricular y sus posibles causas. Posteriormente pueden realizarse estudios electrofisiológicos para detectar la parte dañada del sistema de conducción eléctrico cardiaco.
Puede solicitarse bioquímica urgente para detectar los niveles de iones séricos (especialmente potasio, sodio, calcio y magnesio), ya que pueden estar implicados en las alteraciones del ritmo cardiaco.
Es importante tener en cuenta los antecedentes clínicos del paciente (cardiopatía previa, coexistencia de otras patologías e historia familiar), así como una anamnesis del episodio agudo.

Exploración física:

-       Valoración del nivel de conciencia: agitación, estupor, etc.
-       Valoración y protección de la vía aérea: el objetivo es detectar la repercusión en el paciente, para así planificar medidas encaminadas a asegurar una correcta ventilación y oxigenación. Monitorización de frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.
-       Monitorización hemodinámica completa: ECG, TA, PVC.
-       Control de diuresis.
-       Valoración subjetiva del paciente: ¿impresiona el paciente de gravedad? Detección de diaforesis, piel fría, etc.
-       Si el paciente se encuentra consciente, se le interrogará acerca de síntomas como el dolor torácico y/o la presencia de palpitaciones.


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Abanades Virseda N, Acevedo Nuevo M, Agudo Rebollo AM.et al.  Rutas de cuidados al paciente crítico y en hospitalización quirúrgica. Madrid: Fuden; 2012




Afrontamiento de la muerte en la UCI


Desde la medicina intensiva se ofrece asistencia a pacientes con disfunción actual o potencial de uno o varios órganos que representan una amenaza grave para su vida, que además requieren de cuidados/vigilancia continuos y en los que a priori es posible su recuperación. Pero por desgracia esto no siempre es así,  los pacientes críticos no siempre evolucionan hacia la curación/ recuperación, sino que con relativa frecuencia fallecen. Estudios en Europa muestran que aproximadamente  de 31.417 pacientes ingresados en UCI durante 18 meses consecutivos, 4.248 mueren o tienen limitación del esfuerzo terapéutico, lo que equivale al 13,5% de los pacientes.
Estos datos reflejan la necesidad de contemplar un nuevo objetivo desde la medicina intensiva, sobre todo en relación con aquellas situaciones en las que, aun esperando inicialmente la recuperación del paciente, esta no sea posible.
Lo más importante es que en estas unidades no se trata de alargar la vida de las personas a cualquier precio, sino que se tiene en cuenta que cuando se hayan agotado las opciones terapéuticas disponibles o no haya posibilidades de recuperación, se intentará aliviar en la medida de lo posible el sufrimiento de la persona humana en su más amplio significado y conservar aquella vida que a juicio del paciente merezca ser vivida.



Esta semana he podido comprobar cómo ha trabajado el equipo de la UCI para ayudar a llevar de la mejor manera el proceso de muerte de una paciente que por desgracia ya no tenía cura. Las dos cosas primordiales en ese momento son que el paciente no sufra, que no sea consciente de lo que está ocurriendo (con el manejo de sedoanalgesia) y el apoyo a la familia, el proporcionarles intimidad para poder vivir los últimos momentos de esa persona como deseen, resolverles las dudas que en cualquier momento puedan surgirles y sobretodo evitar que vean sufrir al paciente.
En conclusión, ante una situación como esta, como en cualquier unidad, en la UCI  además de proporcionar alivio del dolor y de los síntomas generadores de malestar al paciente, es imprescindible atender los diferentes aspectos psicosociales y espirituales de este y sus familiares, facilitando un afrontamiento adaptativo al ingreso en UCI y de manera especial al final de la vida y/o fallecimiento de un ser querido, favoreciendo asimismo que el proceso del duelo siga un curso normal.


 


Ballester Arnal R, Gil Juliá B, Gil Llario MD, Gómez Martínez S. Afrontamiento de la muerte en familiares de pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos: valoración diferencial en función de variables sociodemográficas. Publicado en MEDIPAL. 2011. vol.18 núm 02. p. 46-53



viernes, 5 de abril de 2013

ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LOS PACIENTES CRÍTICOS


Hay estudios que hablan de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos y de cómo se sienten.
Los pacientes refieren desamparo y temor. Algunos pacientes tienen miedo a morir, al dolor y a la incertidumbre de la situación. O tienen miedo de moverse en la cama debido a los tubos, aparatos, heridas… Con frecuencia se sienten frustrados por su incapacidad para comunicarse cuando están intubados. Los pacientes con enfermedades críticas a menudo son dejados desnudos o parcialmente expuestos. Están impotentes y privados de su identidad.
Los profesionales que cuidan de los pacientes críticos pueden anticiparse a los sentimientos del paciente y apoyar la independencia del mismo. La educación acerca de la naturaleza del instrumental puede disminuir los miedos a dañarse a él mismo.
No debe sacrificarse la intimidad y la falta de ella, no debe justificarse por la intensidad de la situación del paciente.
El profesional que cuida de ellos debe recordar la complejidad que rodea a la enfermedad crítica. Las necesidades fisiológicas tienen prioridad pero es muy importante considerar los factores psicológicos del paciente.

La enfermedad crítica produce una pérdida de la autoimagen familiar y tiene un gran impacto sobre la autoestima. Son pacientes que quizás necesiten adaptarse a la pérdida de salud, la pérdida de un miembro, una desfiguración o la necesidad de un cambio de estilo de vida. Estos cambios pueden provocar dolor, y los pacientes puede que respondan a estas pérdidas experimentando ciertas fases.
El primer estadio es el shock, el paciente puede que no colabore debido a que esté proyectando dificultades sobre los procedimientos, el equipo y el personal del hospital. En este estadio, es posible que el paciente se preocupe más por el equipo que se utiliza que por el diagnóstico que aún no ha aceptado.
La negación puede tener efectos positivos, ya que puede proteger al paciente contra el impacto emocional de la enfermedad y ahorrar energía al restarle preocupación. En este momento, el personal sanitario debe funcionar como un oyente no crítico y ofrecer únicamente la información que él reclame.
El estadio de conciencia se caracteriza por un intento de retomar el control. Los pacientes pueden expresar culpabilidad por su enfermedad o lesión, intentando de esta manera asumir los hechos.
En ocasiones, el paciente puede ser exigente o mostrar signos de inhibición. Los dos signos son indicadores de enfado hacia los demás o hacia sí mismo. Como profesionales no debemos discutir con el paciente.
En el estadio siguiente, la restitución, el paciente puede verbalizar miedos acerca del futuro. Se ponen en marcha nuevos comportamientos que reflejan nuevas limitaciones. Se experimenta tristeza, y los episodios de llanto pueden ser frecuentes. El paciente puede reorganizar sus relaciones con la familia y los amigos.
La resolución, el último estadio, implica el cambio de identidad. El paciente puede empezar a pensar en la enfermedad como una experiencia evolutiva. Las limitaciones se aceptan como consecuencias y no como defectos.
Los pacientes con enfermedades críticas utilizan estrategias  para mantener o aumentar el sentido de esperanza durante un suceso vital. Pueden emplear imágenes de distracción, agradables, de actividades de apoyo. Puede expresarse una convicción de que es posible un resultado positivo. Las prácticas y creencias espirituales que permiten al paciente trascender el sufrimiento facilitan su enfrentamiento con la circunstancia.
Debido al aumento del empleo de equipos técnicos, y la gran cantidad de máquinas y dispositivos que rodean al paciente, el contacto humano disminuye y a veces nos fijamos más en lo que le rodea que en él mismo.
El contacto físico es una forma de comunicación y un comportamiento al brindar cuidados. El miedo, el dolor y estrés agudo pueden aumentar la necesidad de contacto de una persona,  el contacto puede disminuir la percepción del dolor y la ansiedad.

Es importante tener en cuenta también la capacidad sensorial de estos pacientes. Normalmente, las personas seleccionan los estímulos que son más aceptables para ellas. Sin embargo, durante la enfermedad crítica, el paciente no tiene control de elección del ambiente y de sus estímulos, y en muchas ocasiones no tienen capacidad de respuesta, por lo que corren un gran riesgo de experimentar problemas sensoriales.
Los síntomas de la pérdida sensorial son ilusiones, delirios, alucinaciones, inquietud y pérdida de la noción del tiempo. El personal de enfermería valora si los síntomas están relacionados con alteraciones psicológicas o físicas.
La restricción de movimientos, una zona de cuidado de pacientes sin ventanas, una luz monótona y la falta de estímulos pueden ocasionar pérdida sensorial.

Cuidados de enfermería:

En cuanto a la comunicación:
-          Hablar a los pacientes.
-          Mantener un contacto físico adecuado (puntuales), como cogerle la mano, poner una mano en el hombro, etc.
-           Animar a la familia a que interaccionen con ellos, y les hablen aunque estén sedados.
-          Cuando estén despiertos pero intubados, utilizar pizarras u otros dispositivos (tablas con letras o dibujos) para comunicarnos con ellos. Comprender que son situaciones difíciles para ellos, que a veces conllevan mucho tiempo de práctica, por lo que debemos animarlos y no hacer comentarios que puedan herirles o desanimarlos a comunicarse.

Descanso:
-          Intentar en la medida que sea posible planificar períodos de descanso que permitan un sueño interrumpido de 2 horas.
-          Bajar el volumen de los monitores lo máximo posible (teniendo en cuenta que deben ser audibles por el personal si hubiera algún evento importante).
-          Deben disminuirse las luces para facilitar la distinción entre el día y la noche y promover los ritmos biológicos.

Orientación del paciente:
-          Tener relojes y calendarios a la vista de los pacientes que les ayuden a orientarse en el tiempo.
-          El personal y la familia debe hablar con ellos y reorientarles en el tiempo y espacio (decirles qué día es, hora, estación del año…).

Seguridad:
-          Presentarnos siempre ante los pacientes.
-          Informar al paciente de las técnicas que se le van a realizar.
-          Resolver todas las dudas tanto del paciente como de la familia.
-          Mostrarnos accesibles.
-          Trasmitir empatía: no juzgar a pacientes ni familia, respetar las decisiones, escucha activa,…

Todo esto enriquece los cuidados que como personal sanitario podemos ofrecerle a un paciente crítico y a su familia, que están viviendo los peores momentos de su vida.



        "Curar a veces, aliviar a menudo, consolar SIEMPRE"



Stinson Kidd P. Cuidados del paciente con enfermedad crítica: consideraciones sobre el paciente, la familia y los cuidados de enfermería. En: Rayón Valpuesta E, editora. Enfermería clínica avanzada. Atención a pacientes agudos. Madrid: Síntesis; 1992. p. 525-549